Dementie: de grote uitdaging

19 maart 2013 Blogs

Is de ziekte van Alzheimer een typische ouderdomsziekte? Nee. Weliswaar komt, constateert Philip Scheltens, de ziekte bij ouderen veel vaker voor dan bij mensen van middelbare leeftijd, maar het is een ziekte waar je op alle leeftijden door getroffen kan worden. Het aantal relatief jonge mensen met de ziekte van Alzheimer lijkt zelfs schrikbarend toe te nemen.

Geschreven door Ellie Miedema & Koos Neuvel

De hele ziekte van Alzheimer neemt schrikbarend toe. Er is daarom een Deltaplan Dementie nodig, een plan waar Scheltens een voortrekker van is. Het Deltaplan sluit aan bij de aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en draait om de noodzaak een ‘dam’ op te werpen tegen dementie, nu de ziekte door de vergrijzing zo om zich heen grijpt. Naar schatting lijdt wereldwijd nu zo’n 35 miljoen mensen aan de ziekte van Alzheimer, zo’n tien procent meer dan in 2005. In Nederland zijn er zo’n 250.000 patiënten. De kosten per patiënt zijn hoog, vooral bij de patiënten in het verpleeghuis, en dat bij een krimpende beroepsbevolking. Wat de noodzaak om iets aan het probleem te doen alleen maar vergroot. De snelle toename van het aantal mensen met dementie moet een halt worden toegeroepen.

Naarmate mensen ouder worden, neemt de kans op de ziekte wel toe. Boven de tachtig heeft dertig procent dementie, boven de negentig jaar is dat veertig procent. Daarmee is niet gezegd dat leeftijd de oorzaak van dementie is. Scheltens vindt dat dementie te lang beschouwd is als normaal ouderdomsverval, als een onontkoombare ontwikkeling die hoort bij het ouder worden. De dominantie van dit denkbeeld veroorzaakte veel tijdverlies. Het is echter niet normaal om te dementeren, het is een ziekte, een hersenziekte.

Hoe de ziekte van Alzheimer te herkennen? De belangrijkste verschijnselen zijn al vastgesteld door de neuropatholoog Alois Alzheimer, die in het eerste decennium van de twintigste eeuw een vrouw, Auguste Deter, onderzocht die ernstig geestelijk verval vertoonde, een verval waaraan zij in 1906 overleed. Haar ziekteverschijnselen: vergeetachtigheid, moeite met plannen en organiseren, onhandigheid, verdwalen in een bekende omgeving, moeite met het vinden van woorden, en angst en achterdocht. Dit zijn ook nu nog de opvallendste symptomen waaraan de ziekte van Alzheimer te herkennen valt.

Een effectief middel om vast te stellen of iemand aan de ziekte van Alzheimer lijdt, is deze persoon te vragen een klok met Romeinse cijfers te tekenen. Scheltens vraagt zijn publiek dit te doen, en ook bij dit publiek zijn er slechts weinigen die dit foutloos kunnen. Voor een patiënt met dementie is dit helemaal moeilijk, die brengt er weinig van terecht, de configuratie van de cijfers komt zelden overeen met een klok. Dat het zo’n goed diagnostisch criterium is, komt omdat kinderen het klokkijken relatief laat aanleren. En aangezien bij de ziekte van Alzheimer een mens zich in omgekeerde richting ontwikkelt, is het klokkijken een van de vaardigheden die als eerste weer verloren gaat.

Alois Alzheimer deed meer dan alleen het gedrag omschrijven van een dementerende patiënte. Na haar dood heeft hij het brein van Auguste Deter uitgebreid onderzocht. Hij trof in dat brein allerlei ophopingen van eiwit aan, de amyloide plaques. Daarnaast trof hij neurofibrillaire kluwens aan, een verstrengeling van het eiwit TAU, een eiwit dat nodig is voor het vervoer van voedingsstoffen door de cellen. Verstrengelingen van het eiwit TAU doen hersencellen sterven en synapsen verloren gaan. Deze neurologische bevindingen van Alzheimer gelden tot op de dag van vandaag als karakteristiek voor ‘zijn’ ziekte.

Alzheimer kon zijn onderzoek pas uitvoeren toen zijn patiënte overleden was. Tot op de dag van vandaag stellen velen dat een definitieve vaststelling of er al dan niet sprake is van de ziekte, pas plaats kan vinden na de dood. Een ernstige misvatting, vindt Philip Scheltens. De technische middelen zijn dusdanig verbeterd dat de ziekte al met grote zekerheid in een vroeg stadium kan worden vastgesteld, bijvoorbeeld via scans. De aanwezigheid van amyloid kan zelfs nog eerder worden vastgesteld dan via scans, namelijk via onderzoek naar hersenvocht. Als uit dat onderzoek blijkt dat er zich in het brein veel plaques en kluwens bevinden, en er zijn ook al de nodige geheugenklachten, dan is de kans groot dat de ziekte van Alzheimer zich aan het ontwikkelen is.

Toch hoeven de plaques niet de directe oorzaak van het probleem te zijn. Het cognitieve probleem zit hem vooral in het verlies van synapsen, de verbindingen in het brein. Hersenen kun je, vindt Philip Scheltens, opvatten als een netwerk, georganiseerd volgens het small-world principe. Om van het ene naar het andere netwerkpunt te komen zijn in deze kleine wereld altijd slechts een paar stappen nodig. Dit netwerk ontwikkelt zich in de kindertijd, dan worden door lichamelijke en geestelijke activiteit, en door goede voeding, verbindingen opgebouwd en versterkt. Wat bij de ziekte van Alzheimer gebeurt is dat het netwerk in elkaar klapt. De plaques verhinderen dat de verbindingen nog goed functioneren, er wordt weinig meer verbonden. En als bepaalde kerngebieden in het brein hun werk niet goed meer kunnen doen, doet niets het nog. Zoals een sneeuwbuitje dat ineens op Schiphol het hele vliegverkeer platlegt.

In theorie is het allemaal tamelijk simpel. Als amyloid een indicatie is van de ziekte van Alzheimer, moet het verminderen van amyloid bijdragen tot genezing. Je moet het amyloid wegvangen. Dat valt te doen volgens het principe van de vaccinatie: een lichte dosis van een stof inzetten om diezelfde ziekteverwekkende stof onschadelijk te maken. Het lichaam moet zijn eigen afweerstoffen produceren. Er moet dus een vaccin met een verzwakt amyloid ingebracht worden. Dat is inmiddels gebeurd bij muizen. Met succes, de muizen werden weer beter. Jammer genoeg is echter de stap van muis naar mens een reuzenstap. Het is hoe dan ook een spannende stap, maar wel een die meestal tot ernstige teleurstellingen leidt. Zo ook hier. Weliswaar slaagde het vaccin erin om het amyloid weg te halen, maar de patiënten zelf werden er niet beter van. Ze kregen ontstekingen die ze vaak niet overleefden. Behandeling geslaagd, patiënt overleden.

Is deze weg nu definitief afgesloten? Dat niet. Er zijn inmiddels andere vaccins ontwikkeld van tegen het amyloid gerichte antistoffen. Het idee is nu dat het wegvangen van het amyloid het beste kan gebeuren in een vroeg stadium. Als de ziekte van Alzheimer zich volledig ontplooid heeft, is het al te laat. Maar zelfs als je er vroeg bij bent, is het nog een bijzonder moeilijk traject. Zoals de hele weg naar een geneesmiddel met teleurstellingen bezaaid is.

Mensen kunnen in ieder geval zelf het nodige doen om te voorkomen dat hun netwerk instort. Ze kunnen hun eigen verbindingen versterken. Dat kan door lichamelijke en geestelijke activiteit, maar vooral ook door goede voeding. De hersenen bestaan namelijk voor zeventig procent uit vet. Onverzadigde vetzuren, zoals omega 3 en 6, zijn hard nodig om neuronale membranen te maken. Tegenwoordig is zelfs in samenwerking met Nutricia een drankje gemaakt met een juiste mix aan voedingsstoffen. Het is een voedingspatroon dat overeenkomt met het ‘mediterrane dieet’. Dat werkt goed bij patiënten met lichte cognitieve klachten. Hun geheugen ging erop vooruit. En het netwerk gaat erop vooruit, de signalen verbeteren, de verbindingen winnen aan sterkte.

Niet dat dit nu het wondermiddel is, beklemtoont Philip Scheltens. Er bestaat niet zoiets als een magic bullet. Er zijn vele strategieën, en die moeten allemaal uitgeprobeerd worden. Want, zo benadrukt hij nog maar eens, gezien de omvang van het probleem is niets doen geen optie.

Naar aanleiding van HOVO cursus ‘Het Brein de Baas’, college 7
Docent: prof. dr. Philip Scheltens